*Автор — эксперт медицинской деонтологии, Российский государственный научно-исследовательский медицинский университет
У студентов медвузов, интернов и ординаторов формируется представление об одном возможном типе взаимодействия с больным — патернализме (тип взаимоотношений, при которых врач является для пациента безусловным и непререкаемым авторитетом). Как взаимодействовать с информированным пациентом, доктора зачастую не знают.
Мировые тенденции развития здравоохранения сводятся как раз к обратному. Достаточно взглянуть на статистику базы данных Pubmed, крупнейшей мировой электронной медицинской библиотеки. Количество результатов по запросу patient empowerment («расширение прав и возможностей пациента») выросло с 789 в 1995 году до 2649 в 2014-м. Это больше чем по другим животрепещущим проблемам медицинского права и этики — допустимости эвтаназии, ксенотрансплантации или абортов. Тот же вектор отказа от патернализма прослеживается и в государственной политике российских властей. 21 июля 2014 года была законодательно закреплена роль общественных советов при лечебно-профилактических учреждениях — они должны оценивать качество работы больниц во всех сферах, за исключением собственно эффективности медицинской помощи.
Но что еще важнее: также предусмотренное в законе информированное добровольное согласие перекладывает на пациента значительную часть ответственности за выбор подхода к лечению, а значит, и за его исход. В итоге мы наблюдаем конфликт между принятой в обществе моделью взаимоотношений врач — пациент, с одной стороны, и мировыми тенденциями и нормами закона — с другой. Согласно первой все решения принимает лечащий врач и на нем же лежит основной груз ответственности. В юридической же плоскости все с точностью до наоборот.
Но ни общественных советов, ни норм закона не будет достаточно, пока специалистов раздражают слишком уж начитанные пациенты, которые вместе с тем должны подписать форму информированного согласия. Документ обычно не очень длинный, но чаще всего заверяется в режиме «подпишите вот тут». Вряд ли пациенты с кардиостимуляторами, умершие из-за прохождения МРТ (а таких случаев за последний год как минимум три), сознательно утаивали наличие в их теле устройства на батарейках.
Но это крайние случаи. Другое дело, что информированный больной, который читал клинические рекомендации или, хуже того, запросил независимое мнение второго специалиста, в рамки принятой модели взаимоотношений не вписывается. Большинство студентов, моделируя ситуацию общения с таким пациентом, задали бы ему вопрос: «Кто здесь врач?»
В «Раковом корпусе» Александра Солженицына есть сцена, которая прекрасно иллюстрирует роли пациента и врача в рамках патерналистского типа отношений. У героини романа, заведующей лучевым отделением онкодиспансера Людмилы Афанасьевны Донцовой, подозрение на злокачественную опухоль. Ее коллеги и ученики обсуждают результаты ее обследования, при этом сама доктор Донцова остается за дверями кабинета, в роли обычного пациента, которому предполагаемый диагноз если и сообщается, то только намеками.
То есть дело не в уровне подготовки пациента — он ведь в предложенном студентам для анализа случае читал не книги по уринотерапии, а клинические рекомендации. Дело в том, что сама социальная роль пациента в рамках патерналистской модели сводится к терпению и следованию указаниям врача.
Смоделировать ситуации, где оба участника лечебного процесса ведут себя по-иному, студентам медвузов могут помочь специальные курсы по инклюзивной медицине. Эта модель, наиболее подходящая для хронических заболеваний, предполагает взаимное преодоление кризиса доверия со стороны врача и пациента. Главный герой того же «Ракового корпуса» Олег Костоглотов, прототипом которого был сам Солженицын, просит у подрабатывающей в диспансере медсестрой студентки учебники по патологической анатомии, потому что хочет понимать, в чем состоит природа болезни и суть методов лечения, — с таким пониманием он станет активным участником процесса и рассчитывает, что ему будет легче выздоравливать. В ответ его собеседница ссылается на запрет давать больным учебники, но книги все же одалживает.
Желание обратиться к специальной литературе у современных пациентов продиктовано не только необходимостью понимать, что происходит с их организмом, но и сомнениями в эффективности системы здравоохранения. Готовность врача в случае необходимости перейти к инклюзивной модели, открыто обсуждать ход диагностики и лечения с пациентом как с равноправным участником этих процессов может стать наименее затратным с финансовой точки зрения средством преодоления кризиса доверия