По прогнозам аналитиков Национального исследовательского ядерного университета МИФИ, мировой объем рынка ядерной медицины за последние шесть лет вырос в 1,5 раза — с $16,3 млрд в 2014 году до $24 млрд в 2020-м. К 2030 году он достигнет $43 млрд. Основные сегменты рынка: производство медицинских радиоизотопов и радиофармпрепаратов, терапевтического и диагностического оборудования, проектирование и строительство объектов ядерной медицины, а также предоставление медицинских услуг конечному потребителю.
Российский рынок ядерных медтехнологий тоже растет, отмечают в МИФИ: последние четыре года он увеличивался в среднем на 5% ежегодно. В этом году объемы российского рынка должны составить $1,2 млрд, а в 2030-м — $3,5–4 млрд.
Борьба с растущей заболеваемостью раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) стимулирует развитие отрасли, отмечают авторы исследования «Мировой рынок ядерной медицины и радиофармпрепаратов» (2020) ирландской Research and markets. В развивающихся странах, в том числе и России, по прогнозам аналитиков компании, драйвером рынка станет спрос на наиболее востребованную сегодня в онкологии технологию молекулярной диагностики — позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ).
Ядерная медицина использует радионуклидные препараты для лечения злокачественных образований путем введения в опухоль радиоактивного изотопа, а также для диагностики онкологических, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний с помощью однофотонных эмиссионных томографов (гамма-камеры, ОФЭКТ) и ПЭТ. Подробнее о возможностях высокотехнологичной диагностики в онкологии в материале «Современная радионуклидная диагностика повышает эффективность онкотерапии».
Полное сканирование
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 1 млн населения необходим по меньшей мере один ПЭТ-сканер.
России, исходя из этих рекомендаций, необходимо не менее 145 ПЭТ-сканеров. Сейчас этот показатель обеспеченности высокотехнологичным диагностическим оборудованием составляет 0,4 на 1 млн населения. Для сравнения: в Западной Европе на 1 млн населения приходится 1,1 ПЭТ-сканер, в Японии — 3,7, в США — 7,1, данные МИФИ. Как ранее заявляли в Минздраве РФ, потребность в ПЭТ-сканерах у нас удовлетворена лишь на 18%. По данным «Текарта», в 2018 году в стране было проведено 748 процедур ПЭТ-диагностики на 1 млн населения (чуть более 100 тыс. процедур), для сравнения: в США — 5,5 тыс. на 1 млн человек (или порядка 1,8 млн процедур).
Потребность населения в радионуклидной терапии удовлетворена только на 6%, отмечают авторы кабинетного исследования МИФИ 2018 года. На момент исследования такую терапию получили 3 тыс. из 50 тыс. пациентов с релевантным диагнозом.
Серьезный стимул
Борьба на государственном уровне с онкологическими заболеваниями в рамках нацпроекта «Здравоохранение» стимулирует развитие ПЭТ-центров.
В 2018 году правительство РФ приняло «дорожную карту» развития ядерной медицины, на создание сети из 85 современных ПЭТ-центров в программе «Развитие здравоохранения» предусмотрен 1 млрд руб. 70% новых диагностических центров должны быть построены за счет частных инвесторов.
За последние шесть лет число частных ПЭТ-центров в России уже увеличилось в пять раз, говорят в компании—производителе высокотехнологичного медоборудования GE Healthcare.
В Москве, Краснодаре, Ростове-на-Дону, Томске, Барнауле, Чебоксарах, Владивостоке и Перми в ближайшие два года планируется ввод 12 новых ПЭТ-центров, три из которых планирует запустить крупнейшая федеральная сеть «ПЭТ-Технолоджи». Компания создана в 2011 году на основе государственно-частного партнерства с участием госкорпорации «Роснано» и частных инвесторов. Она располагает 12 действующими ПЭТ-центрами по всей стране, а также двумя сертифицированными по стандартам GMP производствами радиофармпрепаратов, в частности фтордезоксиглюкозы (ФДГ), которая применяется в ПЭТ/КТ-диагностике 90% онкозаболеваний. Общий объем инвестиций в национальную сеть ядерной медицины превысил 4,6 млрд руб.
В целом за 11 лет значительно увеличилось число ПЭТ-центров, говорит заместитель главного внештатного специалиста Москвы по лучевой диагностике и радионуклидной диагностике Максим Смолярчук.
С 2016 года ПЭТ/КТ-диагностика введена в территориальные программы обязательного медицинского страхования (ОМС). В 2018 году, по оценке «Текарта», более 86% процедур ПЭТ-сканирования было выполнено за счет ОМС. В Москве, например, в перечень медицинских показаний для проведения исследования входит 65 нозологий, и этот список планируется расширять, говорит Максим Смолярчук. Однако неразвитость рынка в целом ограничивает широкое применение радионуклидной диагностики и терапии по всей стране, отмечает он.
Наибольшую востребованность в технологиях ПЭТ-диагностики испытывают Приволжский, Южный, Сибирский и Центральный федеральные округа, данные GE Healthcare. Кроме того, учитывая географические особенности страны, для производства и своевременной поставки радиофармпрепаратов (РФП) требуется еще по меньшей мере 20 циклотронов разного уровня производительности, ссылаются в компании на международные стандарты.
Производство РФП, как правило, должно находиться в непосредственной близости от лечебного учреждения. Поскольку технология идентификации опухоли, оценки ее локализации и размера предполагает введение человеку внутривенно препарата, содержащего короткоживущую радионуклидную метку.
Константин Манзюк, менеджер стратегических проектов направления «Молекулярные методы визуализации», GE Healthcare в России/СНГ:
«Современные ПЭТ-центры — это высокотехнологичные объекты, для которых особенно важна комплексная поддержка на всех этапах реализации проекта и его последующей эксплуатации. Такой подход помогает обеспечить совместимость всех компонентов технологической цепи, сохранить работоспособность сложной медицинской техники, избежав незапланированных сбоев. Современные технологии развиваются настолько быстро, что только программное обеспечение у некоторых систем обновляется три-четыре раза в год.
Мы, как производитель, также считаем своим обязательством удостовериться, что врач безопасно и в полной мере использует возможности оборудования, что в итоге позволит ему поставить верный диагноз пациенту. Используя международный опыт и локальную экспертизу, мы уже больше десяти лет реализуем подобные проекты в регионах России и готовы продолжать делиться своими наработками».
Чрезмерная зарегулированность отрасли — один из барьеров для развития ПЭТ-центров полного цикла, отмечают в МИФИ: «К объектам предъявляются требования такие же, как к атомным станциям или крупномасштабным производствам лекарственных средств». Для проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию циклотронного комплекса, по данным МИФИ, необходимо по меньшей мере по две лицензии от Роспотребнадзора и Росздравнадзора, четыре — от Ростехнадзора и одна — от Минпромторга. Об особенностях проектирования ПЭТ— в интервью с президентом и главным исполнительным директором GE Healthcare в России/СНГ Ниной Канделаки.
Несформированность рынка радиофармпрепаратов и их недостаточная номенклатура — еще одна проблема для развития радионуклидной диагностики и терапии. Отрасль зарегулирована для вывода на рынок новых препаратов и новых диагностических средств, отмечает директор Института персонализированной медицины, руководитель Центра персонализированной онкологии OncoTarget Сеченовского университета Марина Секачева.
Регистрация иностранного препарата требует клинических испытаний в России даже при наличии исследований за рубежом и занимает от двух лет. Небольшой объем локального рынка при этом ведет либо к росту цен на РФП, либо к снижению их рентабельности и потере интереса к регистрации новых препаратов иностранными компаниями, отмечает Константин Манзюк.
Возможности молекулярной визуализации
Ядерная медицина не ограничивается диагностикой и лечением онкозаболеваний, отмечает заведующая кафедрой ядерной медицины и радиационных технологий НМИЦ им. В.А. Алмазова, д.м.н. Дарья Рыжкова.
ПЭТ-исследования, по ее словам, включены в рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и тактике ведения, например, хронической ишемической болезни сердца. Радиоизотопный метод диагностики заболевания — исследование перфузии миокарда — рутинное исследование для пациентов в США и странах Европы и оплачивается за счет страховых компаний. В России обследование сердечно-сосудистой системы с помощью ПЭТ проводится лишь в двух профильных центрах в Москве и Санкт-Петербурге.
По мнению Дарьи Рыжковой, перспективной для применения радиоизотопных технологии в России является и диагностика воспалительных заболеваний, патологий органов эндокринной системы, неврологических и нейропсихиатрических расстройств, в том числе фармакорезистентной эпилепсии, болезни Паркинсона и различных деменций. «В настоящее время в мировой практике расширяется спектр специфических радиофармпрепаратов, которые могут пролить свет на патогенез нейропсихического заболевания и остановить его развитие уже на раннем этапе», — говорит эксперт.
Однако в России нет собственных радиофармпрепаратов для исследований пациентов с болезнью Паркинсона и Альцгеймера, а иностранные пока не зарегистрированы, говорит зав. лабораторией радиохимии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН Раиса Красикова: «В отличие от мировой практики в России ПЭТ не применяется в разработке новых лекарственных средств».
Но соответствующие технологии у производителей медоборудования есть, говорит Константин Манзюк: «Наши модули могут применяться и на радиохимическом производстве, и в ПЭТ-центре лечебного учреждения, и в научно-исследовательских учреждениях».
Из-за отсутствия собственных и зарегистрированных в стране импортных радиофармпрепаратов ограничены возможности и радионуклидной терапии. В нашей стране, например, в клинической практике не используется изотоп лютеций-177, что ограничивает возможность применения импортного радиофармпрепарата для лечения нейроэндокринных опухолей, говорит заместитель директора по научной работе Российского научного центра радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова (РНЦРХТ) Андрей Станжевский.
Терапевтический эффект
Для лечения костных метастазов и заболеваний щитовидной железы в России используются радиофармпрепараты для внутривенного или перорального введения оксабифор самария-153 и радиоактивный йод-131 соответственно. Еще ряд препаратов, разработанных в стране на основе нуклида рений-188, по словам Андрея Станжевского, пока так и не удалось ввести в клиническую практику.
Правда, спектр показаний использования радионуклидной терапии в целом изначально ниже, чем, например у лучевой терапии. Наибольшую долю мирового рынка РФП сегодня составляют препараты для лечения щитовидной железы, отмечается в исследовании Research and markets.
Радионуклидная терапия предполагает использование и доставку в организм высокоспецифичных молекул, они попадают селективно только в опухолевые клетки, закрепляются там и, таким образом, локально воздействуют очень высокой дозой облучения на опухоль или ее метастазы. Расширение ее терапевтических возможностей связывают с развитием тераностики — подхода, при котором радиофармпрепараты используются одновременно для диагностики и лечения на основе одной молекулярной платформы, говорит Максим Смолярчук: «В разработку таких радиофармпрепаратов участники отрасли сегодня вкладывают миллиарды долларов». Ведутся разработки тераностических пар и в России. Однако для выведения их на рынок необходимо упрощать процедуры регистрации РФП, дать производителям возможность использовать результаты клинических исследований в странах Евросоюза, распространить на РФП практику упрощенной регистрации, как, например, в случае с лекарствами для орфанных (редких) заболеваний.
Наша страна занимает лидирующие позиции в производстве сырьевых медицинских изотопов, говорит Раиса Красикова, что дает потенциал для развития рынка радиофармпрепаратов, который пока развит слабо.
Летом прошлого года на проблему обратил внимание президент Владимир Путин. Упрощением процедуры регистрации РФП занимается рабочая группа по развитию ядерной медицины при комитете Госдумы по охране здоровья, заявляла ранее первый зампред комитета Наталья Санина. По ее данным, в России зарегистрировано лишь 22 радиофармпрепарата, в США их производится уже более 100.
Мировой рынок диагностических и терапевтических радиофармпрепаратов в ближайшие четыре года будет увеличиваться в среднем на 4,7% в год и достигнет $5,2 млрд против $4,1 млрд в 2019 году, по данным ирландской Research and markets.
Радиофармпрепараты — радиоизотопы в сочетании с биологическими молекулами, которые нацелены на определенные ткани, органы или клетки в организме человека. Гамма-лучи, испускаемые радиоизотопами, обнаруживаются гамма-камерами ОФЭКТ или ПЭТ-сканерами и визуализируют процессы метаболизма, меченного изотопом вещества в организме.
Наиболее распространенным радионуклидом для гамма-камер является технеций-99M. На ПЭТ-сканерах чаще всего применяют фтордезоксиглюкозу (ФДГ) — аналог глюкозы, меченную изотопом фтора 18 °F. Злокачественные опухоли потребляют глюкозу в большей степени, чем здоровые ткани, это позволяет сканеру визуализировать избирательное накопление ее в опухоли или ее метастазах.
