— Многие лекарства, которые продаются в России, не проходят исследования на эффективность по современным протоколам. Это проблема?
— Безусловно, это проблема. Я считаю, что сегодня пора очень серьезно разобраться с перечнем уже зарегистрированных препаратов и начать чистить реестр от малоэффективных или препаратов с недоказанной эффективностью. Появилось достаточно много крупных фармкомпаний, прежде всего российских, которые успешно реализуют на рынке свою продукцию, но не вкладывают вырученные средства в серьезные клинические испытания. Государству важно их к этому подтолкнуть.
Чаще всего, к сожалению, сегодня мы недостаточно используем ту базу научных данных, которая уже собрана. Знаете, как составляются наши клинические рекомендации? Это решение узкой группы специалистов, принимаемое исходя из собственного опыта работы, скажем, в федеральной клинике. Но это совершенно не тот объем знаний и информации, на который должен опираться серьезный разработчик клинических рекомендаций для всей сети учреждений здравоохранения. Необходимо изучать аналогичные зарубежные исследования, особенно пострегистрационные исследования лекарственных препаратов. Тем более что найти такую информацию несложно даже неспециалисту: все данные об исследованиях, проведенных независимыми специалистами в мире, собраны в такие общедоступные базы, как библиотека Cochrane.
— О том, что надо лечить по клиническим рекомендациям, говорится давно. Но пациентам не всегда понятно, зачем эти рекомендации нужны.
— Не секрет, что основная масса назначений, которые сегодня делают наши врачи, обусловлена представлениями о лекарствах, полученными из теле- и радиорекламы. Еще один канал информации — медицинские представители фармкомпаний, которые занимаются той же рекламой, но непосредственно в кабинете врача. Многие наши коллеги искренне считают, что раз рекламируют, значит, это хорошее лекарство. Если появятся рекомендации, с таким подходом мы будем встречаться реже.
— Как не допустить лоббизма фармкомпаний на этапе составления рекомендаций? Ведь их смысл, по сути, в том, чтобы обязать врача лечить заболевание строго регламентированным набором лекарств.
— Сегодня уже наработан международный опыт по составлению клинических рекомендаций, существуют определенные методы, которыми надо пользоваться при их подготовке.
Важно привлечь как можно более широкий круг рядовых практикующих врачей к подготовке клинических рекомендаций, в том числе для того чтобы повысить уровень осведомленности максимального числа специалистов.
Второе — прозрачность и доступность процедур принятия решений; третье — методики анализа литературных данных, которые использовались при подготовке рекомендаций. Принципиально важна, к примеру, выборка и объем популяционных данных, на которые опирается составитель клинических рекомендаций. И, конечно, если речь идет о массовых заболеваниях, рекомендация должна содержать не один препарат, а целый перечень — от и до — взаимозаменяемых препаратов по международным непатентованным наименованиям, чтобы у врача была возможность выбора и замены одного лекарства другим.
Наш институт владеет методиками оценки клинических исследований с точки зрения качества и полноты обработки научных данных. Мы всегда видим, все ли имеющиеся исследования были использованы или только те, которые подходят составителям по какому-то одному признаку.
— Можно ли в принципе объективно оценить, лучше стало здоровье граждан, скажем, после введения стандартов лечения либо лекарственного страхования или нет?
— Оценивать такие показатели можно только в динамике. Любые мероприятия в области здравоохранения, которые вы проводите сегодня как руководитель муниципалитета или субъекта Федерации, в показателях здоровья населения проявятся через три—пять лет. А в демографических — и до десяти лет. А оценивают руководителей по этим критериям сегодня и отчитаться за потраченные средства тоже требуют прямо сейчас. Это хорошо, если предшественник руководителя эффективно поработал в этом направлении, а если нет? Вот и остается только «рисовать».
— Вы о медицинской статистике?
— Посмотрите, как у нас внезапно снижается смертность то от одной, то от другой патологии, при этом пропорционально возрастает смертность от неустановленных причин или от старости.
Беда выбора одного или нескольких показателей эффективности системы в том, что их все можно «подкрутить». Вся система сбора медстатистики так выстроена, что «подкручивают» ее не один раз. Если бы в федеральном министерстве был информационный центр, в который поступали бы данные непосредственно из стационаров и поликлиник по всей стране, уверяю, цифры были бы совсем другими. Сегодня эти данные аккумулируются в информационно-вычислительных центрах на уровне краев и областей и только потом в весьма «обработанном» виде передаются в центр.
Сегодня мы начали измерять эффективность системы здравоохранения совершенно не объективными показателями. К примеру, широко используется такой интегрированный показатель, как средняя продолжительность жизни. Но от эффективности системы здравоохранения он зависит не больше, чем, к примеру, от уровня жизни и экологической обстановки. Не более чем на 10%. Когда рождаемость росла, а смертность снижалась в силу естественного демографического тренда, наше профильное министерство с удовольствием использовало этот повод похвастаться успехами. Сейчас же структура населения изменилась, общая смертность стабилизируется и в перспективе будет повышаться. И вот в Минздраве уже не так уверены, что это «тот самый показатель». Да, мы давно говорим, что это не тот показатель! Или, например, как основное достижение отмечается увеличение количества высокотехнологических исследований и вмешательств. Но что это дает само по себе? Мне это говорит только о том, что доступность такой помощи повысилась, но сказать, хорошо это или плохо, можно только сопоставив затраты и эффект от них.
— Вы считаете, что наращивать объем высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) не нужно?
— Оценка технологий здравоохранения и фармакоэкономика позволяют определить эффективность. Например, замечательное дело — перинатальные центры, они спасают жизни детей, родившихся с крайне низким весом тела — от 500 г. Но, возможно, в некоторых регионах — особенно тех, где и так много хорошо оснащенных родильных домов, — часть средств из бюджета можно перенаправить на профилактику недоношенности, чтобы дети с экстремально низким весом рождалось реже. Недоношенность — это фактор, на который можно влиять медицинскими средствами. Тем не менее о профилактике и причинах недоношенности в публичном пространстве никто не говорит.
Недавно мы провели оценку пилотного проекта сотрудников НИИ урологии Минздрава России с их коллегами из Воронежской области. Комплексные меры по ранней диагностике и лечению аденомы простаты снизили долю больных, получивших ВМП, с 10,8 до 0,2%, а снижение удельных затрат на одного пациента составило 21,68%. При этом пациенты получили весь необходимый объем помощи на ранних стадиях заболевания. К сожалению, такие примеры единичны.
