Более двух третий бюджета нацпроекта «Здравоохранение» направлены на борьбу с онкологическими заболеваниями. Финансирование федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» до 2024 года составит 965 млрд руб. В частности, дополнительные дотации выделены на лекарственное обеспечение пациентов с онкологическими заболеваниями: в 2019 году — 70 млрд руб., в 2020-м — 120 млрд руб., в 2021-м — 140 млрд руб. Общий объем оказания медпомощи по профилю «Онкология» в этом году составит свыше 200 млрд руб., что в полтора раза больше показателей прошлого года. Это полностью обеспечит пациентов химиотерапией в соответствии с клиническими рекомендациями, причем дорогостоящими препаратами, заявляла ранее председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Наталья Стадченко.
Напомним, что к 2024 году согласно целям нацпроекта смертность от злокачественных новообразований должна снизиться с 199,9 случая на 100 тыс. населения до 185 случаев. В частности, доля пациентов, у которых они выявлены на первой и второй стадиях заболевания, должна вырасти с 56,8 до 63%, а «пятилетняя выживаемость» числа больных, состоящих на учете пять и более лет, — с 54,5 до 60%. Смертность в течение года после постановки диагноза должна сократиться с 31,7 до 17,3%.
Предыдущая онкопрограмма действовала в 2009–2014 годах. Общий бюджет финансирования тогда составил 50 млрд руб., которые в основном пошли на модернизацию оборудования медучреждений. Лекарственное обеспечение сильно отставало. По данным Минздрава РФ, за это время показатель смертности удалось снизить лишь на 1%.
Персональный подход
Сегодня, по данным ФФОМС, в 2,5 раза увеличено и количество схем лекарственного лечения: с 425 в 2018 году до 1046. Таким образом, созданы условия для индивидуального подхода к лечению, отмечают в фонде.
Одним из прогрессивных методов лекарственного лечения рака сегодня считается иммунотерапия, отмечает руководитель отделения онкодерматологии и биотерапии опухолей НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Лев Демидов.
В отличие от применяемой на протяжении последних 70 лет химиотерапии, а также таргетной терапии (существенно повысившей выживаемость за последние десять лет ее применения) иммунотерапия онкозаболеваний — направление достаточно молодое. Официально, как формальный клинический метод, она была признана только в 2011 году и еще в течение нескольких лет использовалась только в рамках научных исследований. Лишь недавно иммунологические препараты вошли в клинические рекомендации и начали применяться в широкой практике.
Все три метода кардинально отличаются друг от друга. Химиотерапия воздействует на все быстро делящиеся клетки, поэтому метод применяется для лечения множества видов опухолей. Однако он воздействует и на здоровые клетки, а потому зачастую дает серьезные побочные эффекты. Препараты таргетной терапии нацелены на конкретные мишени (мутацию в клетке) в опухоли, отмечает директор Института кластерной онкологии Сеченовского университета, д.м.н. Марина Секачева: «Часто эта терапия дает очень хорошие результаты, но для каждой мишени должен быть свой препарат, а до этого, к сожалению, еще очень далеко».
При этом в иммунной системе заложены большие возможности борьбы с раком и контроля над ним, говорит Лев Демидов. «Появление несколько лет назад препаратов класса анти-PD сравнимо с первым полетом человека в космос, а их комбинирование — с регулярными полетами космических станций с космонавтами вокруг Земли на околоземной орбите», — приводит аналогию эксперт.
Разблокировка иммунитета
Одним из первых успешных клинических опытов применения иммунотерапии было лечение меланомы кожи. Это одна из тех локализаций, которая тяжелее всего поддается другим методам лечения, говорит Лев Демидов: стандартная химиотерапия дает короткий ответ в 20% случаев, а пятилетняя выживаемость пациента при этом не превышает 5%. При использовании препаратов анти-PD класса этот показатель выше в разы. Эффективность иммунотерапевтических препаратов, по его словам, прослежена на протяжение пяти лет лечения и составляет порядка 50% в долгосрочном плане. «Это очень хороший результат в сравнении с результатами химиотерапии», — подчеркивает эксперт.
Без побочных эффектов такая терапия тоже не обходится, отмечает Марина Секачева: для иммуноонкологических препаратов характерно «растормаживание» иммунитета, способное спровоцировать аутоиммунные заболевания (поражение легких, щитовидной железы, печени и т.д.). Но все они поддаются лечению, добавляет она.
Частота токсических реакций, из-за которых приходится отказываться от иммунной терапии, по данным завотделением клинических биотехнологий НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Константина Лактионова, составляет не более 6–8% (для сравнения: при цитотоксической химиотерапии — 20–30%). Выявление побочных эффектов на ранней стадии, по словам эксперта, позволяет врачам регулировать токсичность такого лечения по мере расширения практики его применения.
Иммунотерапия сегодня является составной частью протоколов онкотерапии и покрывается за счет средств ОМС, отмечает заведующий лабораторией первичного биоскрининга, клеточных и генных технологий Уральского федерального университета Олег Макеев. В целом лекарственное лечение онкологических заболеваний, согласно данным МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ, в 2018 году получили около 113 тыс. человек, или 35,3% более чем из 320 тыс. онкобольных.
Онкологи связывают с развитием иммунотерапии большие надежды. Метод активно встраивается в существующие схемы противоопухолевого лечения, отмечает Константин Лактионов: «На терапию блокаторами PD-1 отвечает 20–30% пациентов при раке легкого, а сочетание разных методов лечения потенциально позволит выйти на 50% длительной выживаемости».
Обнадеживающие результаты показывает новый иммунотерапевтический препарат для пациентов с третьей стадией немелкоклеточного рака легкого, рассказали в «АстраЗенека». Ранее в случае невозможности проведения операции стандартом для таких пациентов была только химиолучевая терапия, объясняет генеральный директор «АстраЗенека» в России и Евразии Ирина Панарина. Новый препарат — в настоящее время единственная опция лекарственной терапии для таких пациентов после проведенного химиолучевого лечения. «Спустя три года наблюдений 57% пациентов сегодня живы. Ранее такого результата достигать еще не удавалось», — подчеркивает Ирина Панарина.
Иммунотерапия достаточно универсальна, замечает Лев Демидов: «Одна молекула подходит для борьбы с разными видами рака. Так, среди уже зарегистрированных препаратов класса анти-PD есть препараты сразу для восьми-девяти различных показаний».
Особенности организма
Однако метод подходит не каждому, говорит Марина Секачева: «Необходима определенная генетическая и иммунологическая картина опухоли. Крайне важно, чтобы в опухолевой ткани находились определенного типа иммунные клетки, только их мы научились активировать на сегодняшний день». Для этого нужно протестировать опухоль, выявив иммунологические характеристики. Но в России не хватает лабораторий, способных провести качественный молекулярный скрининг, говорит директор института биологии и биомедицины Университета Лобачевского Мария Ведунова.
Определить категории пациентов, у которых есть показания к этому виду лечения, важно и для бюджета ОМС, считает Мария Ведунова. Один флакон иммунологического препарата, например ниволумаба (торговая марка «Опдиво», производит американская биофармацевтическая компания Medarex), стоит более 30 тыс. руб., а курс лечения тянет на сотни тысяч, а то и миллионы рублей. Производство моноклональных антител — высокозатратная технология, говорят в «АстраЗенеке». В «Реестре лекарственных средств России» всего 39 торговых названий 28 действующих веществ, которые выпускают десять компаний.
Благодаря госфинансированию и более персонализированному подходу системы здравоохранения к онкотерапии сегодня передовые иммунные онкопрепараты применяются во всех регионах страны, говорит Константин Лактионов.
По словам Льва Демидова, метод передается в специализированную лечебную сеть на местах — в онкодиспансеры, онкологические кабинеты при поликлиниках — и должен широко использоваться в реальной клинической практике.
Принцип действия
Активная иммунотерапия позволяет собственному иммунитету пациента распознавать клетки опухоли и активно с ней бороться. Она основывается на методе блокады сигнальных путей иммунной системы CTLA-4: белок CTLA-4 представляет собой «тормоз» Т-лимфоцитов и в норме нужен для того, чтобы они не атаковали собственные клетки организма. Однако раковые клетки вырабатывают вещества, препятствующие иммунной системе распознать их как чужеродный материал. Кроме того, злокачественная опухоль продуцирует отравляющее вещество, которое воздействует на отвечающий за готовность иммунной системы сражаться с опухолью белок PD-1 в Т-лимфоцитах и убивает полноценные иммунные клетки. Иммунологические препараты снимают блокирующее действие опухоли на клетки иммунной системы (Т-лимфоциты) и нарушают способность опухолевых клеток блокировать PD-1, в результате к ним возвращается способность воспринимать раковую опухоль как врага.
