Проблемы с доступом к первичной медицинской помощи, низкая квалификация терапевтов, низкие зарплаты медработников и разрыв в качестве медобслуживания между городом и деревней стали причиной стремительного распространения коронавируса в Китае, приводят слова стипендиата Schwarzman Scholar в Университете Цинхуа в Пекине Александра Журавлева в Московском центре Карнеги: «Первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам».
От того, насколько профессионально и своевременно оказана первая медицинская помощь, во многом зависят верно и вовремя поставленный диагноз, дальнейшая маршрутизация пациента, нуждающегося в более специализированном лечении и диагностике, отмечает эксперт системы здравоохранения Давид Мелик-Гусейнов.
Развитие первичной медико-санитарной помощи — одна из приоритетных целей нацпроекта «Здравоохранение».
Соответствующая федеральная программа реализуется в нашей стране уже второй год. В частности, охват граждан профосмотрами не реже одного раза в год должен к 2023 году вырасти с 58,4 млн до 102,74 млн человек, число записей к врачу без очного обращения в регистратуру — с 17 до 63%, а доля обоснованных жалоб, урегулированных в досудебном порядке страховыми медицинскими организациями, — с 53,6 до 77,1%.
В конце прошлого года вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что оптимизация учреждений здравоохранения, проводящаяся в регионах последние пять-шесть лет, привела к ухудшению качества и доступности медуслуг в первичном звене. Раскритиковал качество обслуживания пациентов в поликлиниках и районных больницах, фельдшерско-акушерских пунктах и амбулаториях и глава государства Владимир Путин.
По итогам заседания Госсовета в октябре 2019 года расходы на модернизацию первичного звена в рамках нацпроекта увеличили до 550 млрд руб. Это почти треть бюджета всего нацпроекта. В ближайшие четыре года регионы должны получить дополнительное финансирование на ремонт, переоснащение и реорганизацию медучреждений. К июлю все регионы должны завершить подготовку территориальных программ модернизации первичного звена, обозначив приоритетные для них направления. В Алтайском крае, например, рассчитывают на укрепление материально-технической базы поликлиник и информатизацию региональной системы здравоохранения; кроме того, предполагается пересмотр территориального планирования объемов медпомощи с учетом низкой плотности населения в регионе и разветвленной сети медицинских организаций. Губернатор Тульской области Алексей Дюмин помимо реконструкции и строительства в регионе дополнительных фельдшерско-акушерских пунктов рассчитывает решить проблему дефицита кадров.
В первую очередь, как считают в Минздраве, необходимо наладить первичную медико-санитарную помощь в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах. Изменятся и условия работы медиков.
В частности, необходимо пересматривать систему стимулирования медработников, считает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович: «Следует исключить субъективную составляющую при назначении стимулирующих выплат, которые руководство медучреждения определяет, руководствуясь собственными соображениями».
Сегодня зарплата медиков из-за применения различных надбавок, премий и прочих выплат сильно различается не только по регионам, но и внутри каждого медучреждения. По данным Минтруда, например, несмотря на рекомендации Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений, доля оклада в общем размере выплат медработникам составляет не менее 55% только в восьми регионах. Правительство готовит поправки в Трудовой кодекс, ограничивающие полномочия регионов в начислении заработной платы медработникам. По словам вице-премьера Татьяны Голиковой, это позволит упразднить несправедливую дифференциацию зарплат врачей и повысить базовую ставку постоянного оклада медработников.
Большая разница
Российские регионы заметно различаются по доступу населения к качественной медпомощи, отмечают авторы «Рейтинга доступности и качества медицинской помощи в субъектах РФ» 2019 года, подготовленного в НИУ ВШЭ. Здесь сравнили продолжительность жизни и смертность населения, обеспеченность кадрами, доступность и результативность медпомощи при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях, организацию охраны здоровья матери и ребенка, а также паллиативной помощи в период с 2012 по 2017 год и выявили среди российских регионов устойчивые группы лидеров и аутсайдеров. Например, Республика Мордовия с 2015 года занимает первое место в рейтинге, ХМАО — Югра (второе место в 2017 году) на протяжении почти всего периода наблюдения находился на третьем-четвертом местах, Москва (третье место) весь период наблюдения не опускалась ниже седьмого. Стабильными аутсайдерами были признаны Республика Тыва, Чукотский автономный округ и Еврейская автономная область.
Сегодня, по словам научного сотрудника физтех-школы биологической и медицинской физики МФТИ Бориса Сорокина, ситуация принципиально не изменилась: «Сохраняются серьезные различия между регионами в диагностических возможностях системы здравоохранения, обеспеченности материально-технической базы и укомплектованности врачами, в том числе онкологами и кардиологами».
Например, в Курганской области общее число врачей составляет 24,2 на 10 тыс. населения, что в три раза ниже, чем в Чукотском автономном округе, ссылается Борис Сорокин на данные официальной статистики Минздрава. В Ненецком автономном округе количество специалистов-кардиологов более чем в три раза ниже, чем, например, в Астраханской области, где на 10 тыс. населения приходится 1,51 специалиста. Обеспеченность онкологами варьирует от 1,02 на 10 тыс. населения в Санкт-Петербурге (не считая лидирующую по этому показателю столицу) до 0,25 в Вологодской области. А эффективность диагностики злокачественных новообразований варьирует от 40 до 63% в зависимости от региона.
Пациенты вынуждены мигрировать по стране в поисках нормального лечения, говорит глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский: «В моей практике, например, есть случай, когда люди были вынуждены переехать из Алтайского края в Краснодарский край, чтобы получать гемодиализ». В разных регионах отличаются перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и сильно разнятся цены на одни и те же лекарства, отмечает Александр Саверский.
Дело техники
Общей для всех регионов проблемой стал износ оборудования в первичном звене. Как ранее заявляли в Министерстве здравоохранения, сегодня он достигает 40%, более 20 тыс. единиц техники требуют замены. Речь идет о «тяжелом» оборудовании — цифровых рентгеновских аппаратах, флюорографах, маммографах, аппаратах УЗИ, эндоскопическом оборудовании и лабораторных комплексах. «50% «тяжелой» медицинской техники в этих медорганизациях эксплуатируется свыше десяти лет», — заявляла ранее директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Екатерина Каракулина.
Последняя модернизация материальной базы медучреждений проводилась в 2006–2013 годах. У техники заканчиваются сроки эксплуатации, говорит завотделением кардиореанимации Государственной клинической больницы № 29 имени Н.Э. Баумана Алексей Эрлих: «Медики практически ежедневно сталкиваются с простоями оборудования из-за поломок и недостатков сервисного обслуживания».
Программа модернизации первичного звена до 2024 года предполагает дооснащение и переоснащение поликлиник и районных больниц. Примерно 12% требующего замены оборудования, по данным Минздрава, будет компенсировано в рамках строительства новых медучреждений.
На этот раз регуляторы предусмотрели новую схему закупки оборудования, обеспечивающую обслуживание техники производителем в течение всего срока эксплуатации. Одним из первых шагов правительства Михаила Мишустина в сфере здравоохранения стало разрешение госзаказчикам, работающим по закону № 44-ФЗ «О контрактной системе», заключать с поставщиками медтехники контракты жизненного цикла (КЖЦ). Такие контракты позволяют включать в обязательства поставщика обслуживание техники в том числе замену отдельных деталей и обновление программного обеспечения. (Подробнее о применении КЖЦ в здравоохранении — на с. 3.)
Новый формат закупки высокотехнологичного оборудования должен способствовать его эффективному использованию. По крайней мере, как заявили представители столичных властей, которые первыми стали применять возможности КЖЦ в здравоохранении, поставщик гарантирует работоспособность техники на протяжении всего жизненного цикла. «Уже после одного дня простоя при отсутствии оперативной починки ежемесячный платеж по контракту не выплачивается, а с поставщика взимается штраф», — приводят «Ведомости» слова заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой.
Лариса Попович рассчитывает, что со временем станут доступны и другие прогрессивные способы содержания медтехники. Еще более удобно для медучреждений в условиях стремительного технологического прогресса, по ее мнению, вовсе не держать медтехнику на балансе государства, а пользоваться оборудованием на основе сервисных контрактов: «Это будет стимулировать конкуренцию среди производителей и обновление оборудования».
Главное — системность
Авторы «Рейтинга доступности и качества медицинской помощи в субъектах РФ» отмечают, что нет регионов, где все обстоит благополучно сразу по нескольким показателям качества и доступности медпомощи. Но реализация госпрограмм в области здравоохранения, по их мнению, действительно снижает региональные различия. Например, фокус программы «Развитие здравоохранения» на 2013–2020 годы на помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, охране здоровья матери и ребенка, а также развитии паллиативной медицинской помощи способствовал сокращению разрыва по этим показателям между регионами-лидерами и остальными территориями.
Однако эксперты отмечают, что в модернизации здравоохранения важна системность. «Главный вопрос: что будет с первичным звеном, когда нацпроект закончится?» — говорит Александр Саверский. Нацпроект с его задачами и финансированием должен быть интегрирован в систему обязательного медицинского страхования или в дальнейшее бюджетное финансирование отрасли, считает он. А федеральным и региональным властям необходимо действовать сообща, выстраивая именно единую систему первичной медпомощи. «Прежде всего необходимо оценить потребность населения в медицинской помощи и исходя из этого формировать мощности учреждений первичного звена, что сейчас сделать сложно из-за несоответствия большинства российских диагнозов Международной классификации болезней», — говорит Александр Саверский.
Президент Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей Старченко полагает, что медпомощь станет доступнее с ликвидацией «крепостнического подхода» в здравоохранении: «В законодательстве закреплено право пациента на выбор врача и медучреждения, но сегодня по факту это не так».
