Учебно-ремонтный фонд
Одна из главных новостей этого года на рынке ОМС — поправки Минздрава в закон об ОМС о создании фонда предупредительных мероприятий. С помощью денег фонда министерство Вероники Скворцовой будет финансировать образовательные сертификаты врачей, ремонт клиник и покупку нового оборудования. Согласно оценкам Минздрава, объем фонда составит 30 млрд руб. Он будет формироваться за счет средств экспертизы медицинской помощи. Ее проводят страховщики и территориальные фонды ОМС. При этом только страховщики получают вознаграждение за выявленный объем ошибок медиков.
В 2015 году было обнаружено около 1,5 млн нарушений в оказании медпомощи по полису ОМС на сумму 60 млрд руб. По итогам 2014 года, согласно данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), страховым компаниям ОМС (в системе работает около 60) удалось вернуть в бюджет обязательного медицинского страхования 17 млрд руб., полученных в качестве штрафов, наложенных на медучреждения в связи с некачественным обслуживанием пациентов.
Согласно поправкам в закон об ОМС, чтобы компенсировать миллиардные затраты на создание фонда, часть денег будет взята из карманов страховщиков, работающих на этом рынке. Страховым компаниям с принятием законопроекта будет вдвое снижено вознаграждение за проведение экспертиз. Размер заработка страховщика зависит от разновидности экспертизы и достигает 30% от стоимости дефектов в оказании медицинской помощи. В среднем же по рынку вознаграждение страховщиков за работу по экспертизе составляет 0,4% от возвращенных в систему ОМС средств.
В частности, поправки Минздрава сокращают с 30 до 15% вознаграждение от суммы штрафов при проведении экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы и с 50 до 25% — от штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медпомощи ненадлежащего качества. Неизменным оставили процент, отведенный страховым компаниям на ведение дел застрахованных граждан, — это 1–2% от суммы, которую выделяет государство на одного застрахованного.
Неудивительно, что страховые компании встретили инициативу Минздрава без восторга. Поправки министерства лишат их порядка 2 млрд руб., или восьмой части годовых поступлений по ОМС. По оценке Федерального фонда ОМС, страховые компании зарабатывают в целом 15 млрд руб. в год (или 1,1% от всех расходов ОМС). «Вознаграждения страховщикам за проведение экспертиз составляют сегодня 20–25% совокупного дохода и оцениваются в 4–5 млрд руб. в год в целом по рынку. Безусловно, выпадение части суммы из бюджета компаний может отразиться на качестве проводимой ими экспертной работы», — говорит генеральный директор страховщика «РЕСО-Мед» Юрий Демин.
Несмотря на то что поправки еще не приняты, страховщики ОМС уже планируют оптимизацию бизнес-процессов и снижение административных расходов. Ужать расходы им придется, поскольку объем медэкспертиз Минздрав урезать не планирует.
Неизбежная реформа
Тема принципиального присутствия страховщиков в системе ОМС в этом году получила особенно активное обсуждение. На сентябрьском заседании Общероссийского народного фронта (ОНФ) общественники заявили Владимиру Путину, что оставлять страховщиков в «таком вольготном режиме, в котором они пребывают уже почти 20 лет», нельзя и следует убрать их из системы. О том, что страховым компаниям нечего делать в ОМС, неоднократно заявляли медики, больше всех недовольные высокими и необоснованными, с их точки зрения, штрафами.
Так, Национальная медицинская палата под руководством Леонида Рошаля весной на своем съезде потребовала провести аудит эффективности работы страховщиков ОМС и передать их функции (выдачу полисов, экспертизу) территориальным фондам ОМС. Впрочем, так считают не все: в Высшей школе экономики (ВШЭ), например, отмечают: несмотря на то что закон и отвел страховщикам недостаточно активную роль в ОМС, сегодня они уже не просто посредники — их активность в проведении экспертиз качества медпомощи существенно возросла. «Тем не менее влияние страховых мед‑ организаций на планирование объемов медпомощи, на улучшение ее качества остается небольшим», — признает глава Центра политики в сфере здравоохранения ВШЭ Сергей Шишкин.
Впрочем, в целом необходимость реформы ОМС не отрицают и сами страховщики. Играя на опережение, они раньше других озаботились этим вопросом и пишут собственный проект по поэтапному переводу здравоохранения на рисковую модель страхования, где им отводится фактически главная роль.
Глава ВСС Игорь Юргенс уже привел некоторые из предложений страховщиков ОМС: например, возможное расширение перечня услуг, предоставляемых гражданам в рамках ОМС за счет дополнительной программы по добровольному медицинскому страхованию (ДМС). Страховщики уже пролоббировали в «Стратегии развития здравоохранения до 2030 года» платную надстройку к ОМС — ОМС+. Рассматривает ВСС возможность и отказа от территориальных фондов ОМС в системе, а также меры по повышению ответственности страховщиков.
Как заявил глава Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС), вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов, концепцию страховой медицины до 2020 года его союз планирует обнародовать в конце года — пока она только разрабатывается. По его мнению, модель системы ОМС «в меняющихся условиях с учетом недофинансирования медицины — в 2016 году бюджет сократится на 10% — бюджетной быть не может, а может быть только страховой». Впрочем, для того чтобы ее ввести, необходимо, по его мнению, конкретизировать обязанности государства, заложенные в программу госгарантий.
За основу концепции страховщики планируют взять работу Научно-исследовательского финансового института Минфина (НИФИ), которую МСМС заказал институту этим летом. Эксперты НИФИ на ноябрьской конференции в Москве уже представили свой вариант будущего в сегменте, главная роль в котором отдается страховщикам. На них, например, замыкаются все финансовые потоки — страховщики полностью управляют средствами ОМС, формируют, размещают и используют страховые резервы. При этом модель приближается к классике страхования благодаря риску возникновения сверхнормативных расходов на медпомощь и финансовой ответственности страховщиков.
Несмотря на то что наличие территориальных фондов в рисковой модели в целом не предполагается, в НИФИ считают, что в России целесообразнее внедрять смешанную модель ОМС. Например, для части территорий, где нет конкуренции медучреждений, эксперты предлагают сохранить бюджетную систему ОМС. Страховщик в рисковой модели получает много прав, одно из главных — определять индивидуальный уровень доплаты гражданина за надбавку к полису ОМС, устанавливать ставку страхового взноса для каждого застрахованного с учетом выполнения им определенных требований (отсутствие вредных привычек, прохождение диспансеризации, профилактические меры).
Насколько готовы к этому сами страховщики и на что они готовы пойти ради новой страховой модели ОМС, станет понятно к концу года. В любом случае для перехода на рисковую модель компаниям ОМС придется увеличить минимальную планку уставного капитала. В текущих условиях они не считаются классическими страховщиками — им не надо формировать резервы по принципу рисковых компаний. И для них в законе «Об организации страхового дела в РФ» предусмотрен самый низкий уставный капитал — 60 млн руб. (для сравнения: у универсальных страховщиков минимальная планка — 120 млн руб.).
В нынешней ситуации, когда страховщики в ОМС являются лишь проводниками денег и организаторами медицинской экспертизы, российское здравоохранение продолжает жить в условиях, когда госгарантии в ОМС покрывают 50–70% расходов. Остальное пациенты выкладывают из собственных карманов, считают в НИФИ. По данным доклада, представленного ОНФ на сентябрьском форуме, объем платных медицинских услуг для населения за 2014 год вырос на 24,2% и составил 445,3 млрд руб. Тем временем государство за последние десять лет уже потратило на здравоохранение суммы, сопоставимые с годовым бюджетом страны, — по данным доклада ОНФ, в 2005–2014 годах на здравоохранение израсходовано более
16 трлн руб., а с учетом 2015 года эта сумма превысит 19 трлн руб.