Реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» должна снизить смертность от новообразований к 2025 году до 185 случаев на 100 тыс. населения. Решить эту задачу должно в том числе формирование сети протонных центров. Со следующего года этот наиболее инновационный метод лучевой терапии войдет в программу высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из средств Федерального фонда Обязательного медицинского страхования (ФФОМС). В 2020 году на финансирование протонной терапии планируется направить 5 млрд руб. и еще 5,5 млрд руб. — в 2021 году, сообщала ранее глава ФФОМС Наталья Стадченко. Такое лечение, по ее словам, ежегодно смогут получать 2 тыс. пациентов.
Протонная терапия — очень сложный технически и дорогой метод лечения, отмечает Мария Ведунова, директор Института биологии и биомедицины Нижегородского госуниверситета им Н.И. Лобачевского. По ее данным, курс лучевой терапии в единственном в стране коммерческом Центре клинической протонной терапии Медицинского института им. Березина Сергея в Санкт-Петербурге (МИБС) стоит 200–350 тыс. руб., а протонной терапии — начинается от 2 млн руб. На сегодняшний день это единственный универсальный комплексный центр в стране.
Дефицит частиц
На базе расположенного в Обнинске Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба действует комплекс протонной терапии, специализирующийся исключительно на лечении опухолей головы и шеи.
Всего в мире работают более 70 протонных центров, большая их часть сконцентрирована в развитых странах. «Протонная терапия — показатель уровня развития страны», — отмечает завотделом лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ Игорь Гулидов. И Россия постепенно ликвидирует отставание: по его словам, в сентябре в Димитровграде Ульяновской области будет введен в клиническую эксплуатацию специализированный Центр протонной терапии Федерального медико-биологического агентства России.
К 2024 году еще один центр должен появиться в Калужской области. Соответствующее соглашение на Петербургском международном экономическом форуме в этом году подписали ФГБУ «НМИЦ радиологии», холдинг «Росэлектроника», госкорпорация «Ростех» и чешская компания Proton Therapy Development s.r.o. Общий объем инвестиций в проект составит около 12 млрд руб.
В прошлом году «Ростех» и администрация Приморского края договорились о строительстве протонного центра в регионе. ГК «Регион» и «Росатом» предлагают реализовать подобный проект и в Хабаровске. Строительство протонного центра также в планах администрации Челябинской области.
До сих пор протонная терапия в нашей стране была вне стандарта: она проводилась или за счет средств пациента, или в рамках небольших протоколов клинической апробации. И то, что с 2020 года будут определены показания, а сама протонная терапия будет поддерживаться государством финансово, врачи считают серьезным прорывом.
Однако даже планируемое после запуска ульяновского центра лечение 2 тыс. больных в год — это значительно ниже существующей потребности, отмечает Аркадий Столпнер, председатель правления МИБС: «По разным методикам оценки, в России ежегодно лечение протонами показано 25–35 тыс. человек, из которых 2,5–3 тыс. — дети». Причем с развитием технологии и появлением новых данных о результатах лечения протонами перечень показаний ежегодно расширяется. Соответственно, потребность в передовом методе лучевой терапии будет только расти.
Ядерное разнообразие
По мнению Аркадия Столпнера, учитывая темпы государственного строительства, необходимо развивать разные технологии радиотерапевтического лечения: «Нужно сосредоточиться на создании инфраструктуры для лечения фотонами. Строительство десятка протонных центров без необходимого количества современных линейных ускорителей может не оправдать себя, а новые центры рискуют быстро устареть».
Фотонная стереотаксическая лучевая терапия — более распространенная по сравнению с протонной терапией практика. Себестоимость этой технологии значительно ниже, отмечает вице-президент медицинской технологической компании Accuray EIMEA Эмиль Бабаев, и линейные ускорители электронов, генерирующие фотонное излучение, установлены во всех современных центрах радиационной онкологии.
По его словам, существуют современные линейные ускорители (например, «КиберНож»), позволяющие облучать опухоль с 140–200 направлений, их интегральная доза в опухолевом очаге сопоставима с протонным облучением. Оснащенные системами контроля за положением пациента, такие ускорители позволяют обеспечить точность облучения в пределах долей миллиметра и градуса, говорит Эмиль Бабаев.
По данным Всемирной организации здравоохранения, радиотерапевтическое лечение показано в среднем 60% онкологических пациентов. В развитых странах лучевую терапию получают до 70% онкобольных, в России — не более 30%.
По словам Эмиля Бабаева, в 140 отделениях радиационной онкологии в России установлено около 360 аппаратов для проведения лучевого лечения, «но большая часть оборудования устарела морально и физически». От общего числа установок не более чем 60% поддерживают технологию IMRT (лучевую терапию с модулированной интенсивностью пучка), всего на 12 системах можно проводить радиохирургическое лечение, а девять из них оснащены роботизированной системой «КиберНож». При этом многие центры радиационной онкологии, особенно частные, недозагружены, считает эксперт: число квот на высокотехнологичную медицинскую помощь очень ограниченно.
В стране крайний дефицит не только центров протонной и лучевой терапии, но и диагностических центров (ПЭТ — протонно-эмиссионная томография), отмечает Мария Ведунова: по европейским стандартам, на 600 тыс. населения должен быть доступен один ПЭТ, в некоторых странах такой диагностический аппарат приходится на 300 тыс. населения. «У нас есть города-миллионники — Нижний Новгород, например, где ПЭТ нет вовсе», — говорит Мария Ведунова.
Стоимость одного такого аппарата около $15 млн, отмечает завкафедрой лучевой диагностики и терапии Медакадемии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета Владимир Черноротов. Кроме того, по его словам, чтобы поставить позитронно-эмиссионный томограф, используемый преимущественно в онкологии для диагностики метастазов, в регионе нужно построить завод для производства короткоживущих изотопов.
Доцент кафедры медико-биологических систем и комплексов Сибирского федерального университета Андрей Шуваев отмечает, что начавшееся в стране строительство ПЭТ-центров должно сократить отставание по обеспеченности российских пациентов высокотехнологичными методами диагностики: в США, Европе и Японии на 1 млн человек приходится от одного до семи ПЭТ, у нас на данный момент — около 0,5.
Кадры для радиологии
Развитие ядерной медицины в стране требует и оперативного решения кадрового вопроса, отмечает Мария Ведунова: «Многие врачи не знают, как трактовать заключения специалиста. Самих специалистов, способных правильно расшифровывать результаты ПЭТ, в стране единицы». Вырастет, по словам Андрея Шуваева, потребность в подготовке медицинских биофизиков и радиохимиков: «На ускорителях работают не медицинские специалисты. Для вычисления нужной дозы радиационного воздействия требуются специалисты, способные рассчитать поля облучения и характеристики пучка».
Стимулировать спрос на профильных специалистов будет и частный бизнес, активно инвестирующий сегодня в ядерную медицину. «Частно-государственные партнерства стали одним из импульсов развития ядерной медицины в России. За последние шесть лет количество частных ПЭТ-центров в стране увеличилось в пять раз, а их доля от общего числа такого типа медучреждений в настоящее время составляет более 40%», — отмечает руководитель направления «Молекулярные методы визуализации» GE Healthcare в России и СНГ Константин Манзюк. Включение ПЭТ/КТ-систем и циклотронных комплексов в перечень медоборудования, предназначенного для переоснащения клиник по онкологической программе нацпроекта «Здравоохранение», по его словам, будет способствовать дальнейшему распространению современных методов диагностики в России.
Чем сильны протоны
Протонная терапия — один из видов радиотерапии, он заключается в воздействии ускоренных ионизирующих частиц на облучаемую опухоль. Протоны повреждают ДНК клеток злокачественной опухоли, вызывая их гибель. Раковые клетки особо чувствительны к такому воздействию из-за высокого темпа их деления, а также меньшей способности к восстановлению поврежденной ДНК.
Сегодня протонная терапия считается наиболее точным и наименее токсичным методом лучевой терапии, говорит завотделом лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба Игорь Гулидов. Благодаря особенностям физического распределения пучка дозы, по его словам, врачи могут контролировать облучение точного места локализации раковой опухоли, не затрагивая здоровые ткани: «Когда опухоль расположена близко к критическим структурам, например к спинному мозгу, зрительному нерву, стволу мозга, протонная терапия позволяет подвести к ней необходимую высокую дозу, не вызвав повреждения в нормальных тканях. Чем меньше паразитная лучевая нагрузка на нормальные ткани, тем лучше будет качество жизни десятилетия спустя и меньше риск развития вторичных радиационно-индуцированных опухолей».
Кроме того, протонная терапия позволяет лечить широкий спектр онкологических заболеваний без хирургического вмешательства, что особенно важно при лечении детей, говорит Игорь Гулидов.
