По данным Минздрава РФ, в России смертность от болезней системы кровообращения — 565 случаев на 100 тыс. населения. Это в четыре раза больше, чем, например, в Японии. В больницах от инфаркта (острого коронарного синдрома) умирают 12,5% заболевших, от инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) — 18,4%.
Значительный вклад в высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вносят рецидивы и осложнения. По данным ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, частота внезапной сердечной смерти у людей с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — 18%, а у пациентов после инфаркта миокарда с желудочковой тахикардией — 33%.
При этом в стране 12 млн больных с ХСН, 29% из них моложе 60 лет, по данным доклада генерального директора ФГБУ «НМИЦ кардиологии», главного внештатного специалиста кардиолога Минздрава России Сергея Бойцова. «Прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью не лучше, чем у больных с онкологической патологией (кроме рака легких)», — говорится в докладе Сергея Бойцова. Согласно британским исследованиям, пятилетняя выживаемость у мужчин с сердечной недостаточностью составляет 55,8% и у женщин — 49,5%. Тогда как этот показатель у мужчин с раком предстательной железы — 68,3%, а у женщин с онкологией молочной железы — 77,7%.
Вероятность повторения инфаркта миокарда или мозгового инсульта у больных, уже однажды переживших приступ, очень высока, говорит ведущий научный сотрудник отдела сердечной недостаточности и заболеваний миокарда Российского кардиологического научно-производственного комплекса имени А.Л. Мясникова Игорь Жиров. «Вторичная профилактика, согласно последним представлениям, один из краеугольных камней в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», — отмечает он.
Региональные программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», разработанные во всех субъектах РФ в рамках федеральной программы по борьбе с ССЗ, предусматривают усовершенствование как лечения неотложных состояний, так и системы вторичной профилактики. Напомним, что правительство поставило задачу к 2024 году снизить смертность в этой категории заболеваний на 23,4% — до 450 случаев на 100 тыс., в том числе от инфаркта миокарда — с 40,6 до 30,6 случая на 100 тыс. населения; от острого нарушения мозгового кровообращения — с 92,9 до 71,1 случая на 100 тыс. населения.
Пожизненное лечение
«Меры вторичной профилактики могут дать очень быстрый эффект», — говорит завотделением кардиореанимации ГКБ № 29 имени Баумана Алексей Эрлих. По его словам, если период оценки эффективности программ предотвращения ССЗ у здоровых людей растягивается на 10–20 лет, то вторичная профилактика может дать эффект уже в течение года—трех. Однако в отличие от профилактических мер на ранней стадии работа с хроническими больными требует значительного участия врача и всей системы здравоохранения.
Вторичная профилактика включает набор лекарств со строгим контролем их применения и подбором доз, говорит Алексей Эрлих: «Некоторые из этих медикаментов вполне доступны, но есть и довольно дорогие. А амбулаторное лекарственное лечение в нашей стране фондом Обязательного медицинского страхования (ОМС) не покрывается».
У каждого перенесшего инфаркт или инсульт в аптечке в среднем от двух до пяти препаратов, которые улучшают прогноз, снижают вероятность повторного приступа и внезапной смерти и которые он должен принимать пожизненно, рассказала профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета Ольга Крючкова. «Качество препаратов разное, и это может также стать одной из ключевых причин неэффективности вторичной профилактики», — отмечает она.
Кроме того, по словам Ольги Крючковой, необходимо «сориентировать как самого больного, так и членов его семьи, как сделать его жизнь максимально полноценной». Пациенты, по ее словам, зачастую психологически не готовы к тому, что им предстоит постоянно быть на медикаментозном лечении.
Мотивирующая пациентов на активное лечение система лекарственного обеспечения была опробована, в частности, в Кировской области. В 2013 году в регионе запустили программу софинансирования лекарственного обеспечения больных с ССЗ, при которой 90% расходов взял на себя областной бюджет. Организационную схему используют ту же, что и при обеспечении льготников: лекарства выписывают врачи, а пациенты получают их по рецептам в аптеке, доплачивая 10%. Как сообщали областные власти по результатам первых двух лет работы проекта, на четверть снизилась потребность в вызовах скорой помощи и в стационарном лечении по данному профилю, сократились смертность и выход на инвалидность, а полученный экономический эффект в три раза превысил затраты областного бюджета на реализацию проекта.
По данным ежегодного бюллетеня Росстата, смертность от ССЗ в Кировской области в 2016 году снизилась на 11,5%, в 2017-м — на 3,6%, в 2018 году — на 2,7%. В то время как по Приволжскому федеральному округу в целом в 2018 году этот показатель вырос на 2%.
Три года назад Минздрав РФ разработал подобную программу поддержки всех «сердечников»: предполагалась пятидесятипроцентная компенсация стоимости лекарств в течение одного-двух лет амбулаторного лечения пациентов, перенесших операции на сосудах, в том числе аортокоронарного шунтирования и стентирования. Это позволит снизить долю рецидивов заболеваний, на лечение каждого из которых тратятся сотни тысяч рублей, поэтому будет «и прямая экономия, и непрямая», объясняла тогда глава ведомства Вероника Скворцова президенту на рабочей встрече в «Ново-Огарево». Однако реализована инициатива пока так и не была.
По данным ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, в стране более 34 млн зарегистрированных больных с ССЗ, нуждающихся в назначении основных классов препаратов. Их льготное лекарственное обеспечение обойдется бюджету в 71 млрд руб. в год.
Человеческий фактор
Не хватает навыков сопровождения больных с риском рецидива ССЗ и у врачей, считает Алексей Эрлих: «70% пациентов, которые, например, должны принимать статины для снижения в крови уровня холестеринов низкой плотности, лекарства прописываются в минимальных дозах». По его мнению, в стране дефицит соответствующих специалистов.
Необходимо повышать осведомленность врачей о новых способах ведения подобных пациентов, отмечает Игорь Жиров. В частности, по его словам, Европейское общество кардиологов рекомендует прописывать так называемые фиксированные комбинации препаратов: «Наличие нескольких лекарственных препаратов в одной таблетке позволяет пациентам принимать меньше таблеток в день и таким образом дисциплинирует их придерживаться регулярного приема».
В соответствии с приказом Минздрава от 29 марта этого года, напоминает директор медцентра «Дом здоровья» Южно-Уральского госуниверситета Ольга Веселова, пациенты, имеющие ССЗ, входят в группу диспансерного наблюдения. Участковые врачебные и фельдшерские бригады амбулаторного звена определяют кратность посещения врача, объем обследований, консультации узких специалистов.
По словам председателя Федерального фонда ОМС Натальи Стадченко, новый пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения усилит контроль за постановкой на диспансерный учет, назначением лечения и осуществлением наблюдения за пациентами с ССЗ. Согласно вступившим в силу в мае этого года правилам обязательного медицинского страхования, медучреждения должны будут предоставлять страховщикам всю информацию о пациентах.
Страховщики, в свою очередь, должны информировать каждого диспансерного пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав это с медучреждением, говорит эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко.
«Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации в том числе по кардиохирургическим профилям», — считает Алексей Старченко.
Цифровой след
Директор Института биологии и биомедицины Нижегородского госуниверситета им Н.И. Лобачевского Мария Ведунова отмечает, что до сих пор далеко не всем пациентам была доступна качественная диагностика: «Например, электрокардиограмму, которая входит в обязательный список диспансеризации населения, делают не все медучреждения». А вся высокотехнологичная помощь, по ее словам, локализована в мегаполисах.
Большая часть кардиологических проблем, ассоциированных, например, с возрастными изменениями, может быть полностью или частично ликвидирована при своевременной диагностике и лечении. Существуют высокоэффективные методы хирургических вмешательств для лечения сложных патологий. Но эти методы требуют оперативности и, соответственно, мониторинга.
Цифровизация медицинских услуг и развитие дистанционных систем мониторинга, по мнению Марии Ведуновой, будут способствовать сокращению вероятности рецидивов или осложнений как в послеоперационный период, так и при превентивном скрининге пациентов. В частности, единый электронный контур пациента позволяет отслеживать всю историю болезни, и осуществляется преемственность между стационаром и поликлиникой: «Участковый врач может принять больного после выписки из стационара уже с информацией о состоянии его здоровья. Это улучшает качество ведения пациента врачом».