Наследственность — не диагноз
Генная терапия — новый тренд медицины. Здравоохранение входит в постгеномную эру. Все шире в клиническую практику и программы лечения будут внедряться инструменты редактирования ДНК.
«Рынок лекарств развивался от малых молекул и синтеза пептидов к биологическим методам производства моноклональных антител, которые стали более прицельным и менее токсичным инструментом фармацевтики. Сейчас разработчики вплотную подошли к прорывным технологиям генной терапии», — говорит исполнительный директор кластера биомедицинских технологий фонда «Сколково» Кирилл Каем. По его словам, через пять—семь лет именно эти препараты станут блокбастерами на фармрынке. Медицинская генетика развивается и в России.
В частности, резидент кластера биологических и медицинских технологий фонда «Сколково» российская компания «ЭйДжиСиТи» разрабатывает метод лечения ВИЧ-инфекций с применением технологии генной терапии. Ранее российский фонд RBV Capital, созданный с участием Российской венчурной компании и фармацевтической компании «Р-Фарм», успешно инвестировал в американский стартап RetroSense Therapeutics, разрабатывающий препарат для лечения редкого генетического заболевания — пигментного ретинита, вызывающего сильное ухудшение и даже потерю зрения. В результате стартап был успешно продан крупной фармацевтической компании.
Области возможного применения генной терапии дают основания надеяться на победу над большинством трудноизлечимых заболеваний и на существенное увеличение продолжительности жизни человека. Помимо редких наследственных, как правило, моногенных заболеваний, где возможности редактирования ДНК очевидны, генная терапия имеет большие перспективы при лечении вирусных инфекций, в первую очередь ВИЧ, а также онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.
По словам научного руководителя Федерального исследовательского центра фундаментальных основ биотехнологии РАН, завкафедрой биотехнологии биологического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова Константина Скрябина, большие данные о связи различных заболеваний с генетической структурой пациентов дадут ключ к природе большинства заболеваний, включая психические и поведенческие отклонения. «Как только мы поймем, с какими генетическими структурами связана болезнь, сможем вырабатывать новые лекарственные средства — это уже персонализированная, точечная медицина, когда для каждой болезни и особенно для каждого человека своя стратегия для каждого человека и болезни своя стратегия», — говорит академик.
В 2016 году в Gene Therapy Clinical Trials Worldwide Database было зарегистрировано 2300 препаратов генно-терапевтического действия на разных стадиях разработки, 483 проходили клинические испытания. По прогнозу компании Infiniti Research Ltd. (2015), в ближайшие десять лет рост рынка генной терапии будет составлять 48,9% ежегодно и в 2035 году его объем достигнет $591 млрд.
В России в прошлом году разрешение на клинические исследования получил лишь один генно-терапевтический препарат, говорится в «дорожной карте» HealthNet Национальной технологической инициативы (НТИ). В 2017 и 2018 годах на стадию клинической проверки должно быть выведено еще по одному лекарству. К 2035 году ежегодно на стадии клинических испытаний должно выводиться по 45 новых препаратов генно-терапевтического действия.
«Поставлена высокая планка, но если ее снизить, мы быстро окажемся на обочине медицинской генетики будущего», — говорит сотрудник Института биологии гена РАН Алексей Дейкин.
Ценовой барьер
Сегодня в мире допущены к свободной продаже всего четыре генно-терапевтических препарата. Причем один из них отечественного производства. И все они стоят очень дорого.
Стоимость американского препарата для лечения рака кожи головы и шеи «Гендицин» (в 2003 году зарегистрирован и выпущен в Китае) составляет от $30 тыс. до $50 тыс. Цена годового курса «Этеплирсена» — лекарства для лечения дистрофии Дюшена (одобрен в США в 2016 году) достигает $350 тыс. Российский препарат для лечения ишемии ног «Неоваскулген» поступил в продажу в 2013 году. Розничные цены курса лечения в аптеках колеблются от немногим больше $1 тыс. до $4 тыс. (через год курс надо повторять).
Самый дорогой из существующих генетических препаратов, «Глибера», против редкого генетического заболевания — дефицита фермента липопротеиназы (ЛПЛ) выпущен голландской компанией uniQure. Представляя препарат в 2012 году, разработчик объявил, что полное исцеление от болезни, которое обеспечивает это лекарство, стоит €1,5 млн. За пять лет им воспользовался один больной. В этом году компания отказалась продлевать торговую лицензию ЕС на препарат из-за отсутствия спроса.
Заболеваний, связанных с дефектами генов, выявлено на сегодня около 240, но все они довольно редкие. По данным Минздрава РФ, суммарная частота врожденной и наследственной патологии затрагивает 4–5% населения, а каждая конкретная болезнь встречается в практике врачей всех специальностей с частотой от одного случая на несколько тысяч человек до одного случая на 10 млн. Такая картина во всех странах. Когда дело касается создания лекарства для редкого заболевания, стоимость разработки которого составляет сотни миллионов долларов, спрос на конкретный препарат всегда сильно ограничен числом больных.
Драйверами рынка будут противоопухолевые и антивирусные препараты. Они и сейчас лидируют и на рынке уже существующих генно-терапевтических препаратов, и среди заявок на клинические испытания. Лечение орфанных генетических патологий пойдет прицепом к этим локомотивам рынка.
Появление новых препаратов генной терапии связывают, в частности, с новым инструментом для редактирования CRISPR/Сas9. В этой системе функции узнавание и разрезание необходимого места в ДНК выполняет один белок (комплекс белков CAS9). До сих пор для редактирования каждой последовательности ДНК необходим был отдельный белок, разработка которых затягивала и усложняла процесс.
«Сейчас мы пока с трудом диагностируем, выявляем этимологию заболевания и с таким же трудом и долго создаем лекарственные препараты, поэтому они так дорого обходятся. Единственный подход к их удешевлению — научиться максимально точно диагностировать. Существуют же сегодня 3D-технологии замены мениска — например, у каждого мениска своя форма, но методика печати единая, то же самое должно произойти с генными мутациями», — говорит завлабораторией оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС Виталий Омельяновский.
Превентивное лечение
Генетическая диагностика является ведущим сегментом рынка медицинской генетики и занимает большую его долю. Для широкой общественности возможности ее стали очевидны в 2013 году, когда знаменитая американская актриса Анджелина Джоли прошла двустороннюю мастэктомию после секвенирования генов, ответственных за риск развития рака груди, и обнаружения высокого риска развития онкологии. Риск снизился с 85 до 5%.
Стремительное удешевление и скорость расшифровки генома человека, по словам академика Скрябина, приближают медицину к моменту массовой персонализации лечения. Первая расшифровка генома человека (он был расшифрован в 2000 году) заняла десять лет и стоила $3 млрд. Сейчас процедура занимает два дня и обходится в $1 тыс. Уже через пять—семь лет, а то и раньше цена полного генетического анализа не превысит $100.
«Использование геномных данных позволяет как определять само заболевание, так и подобрать для пациента с эффективное лекарство с наименьшим негативным влиянием. Особенно важно избегать накапливания негативного эффекта при подборе терапии для онкозаболеваний или ВИЧ, когда организм может подряд не отвечать на несколько стандартов терапии», — отмечает Кирилл Каем.
В России применение генетической диагностики сдерживает внедрение секвенаторов (машин для определения последовательности ДНК) как стандарта медобследования. Подобные приборы у нас регистрируются не как медицинское, а как научное оборудование. «Услуга есть, но она не медицинская и оказывается не пациенту, а врачу», — говорит Кирилл Каем. По его словам, необходимо стимулировать рынок, выводя секвенирование ДНК из серой зоны на медицинский рынок.
Константин Скрябин отмечает, что в разгар развития информационных технологий и превращения персональных данных человека в основной ресурс генетическая информация также становится мишенью. Обществу и регуляторам предстоит определить рамки и правила ее использования.
